МРТ позволяет получить изображение внутренних структур тела человека с помощью воздействия магнитного поля и радиочастотных импульсов. Эта методика исследования незаменима при диагностировании множества различных заболеваний, в том числе суставов, головного и спинного мозга. Однако МРТ противопоказана пациентам, имеющим какие-либо металлические или электронные объекты внутри тела.

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального Закона от 21 ноября 2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

 Я_________________________________________________________________

Уполномочиваю врача МРТ:_______________________________________

Выполнить мне магнитно-резонансную томографию.

Я даю свое согласие на хранение и обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального Закона РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».

Я поставлен(а) в известность о том, что:

Исследования на магнитно-резонансном томографе противопоказаны при наличии у меня:

• Кардиостимулятора (искусственный водитель ритма) или его провода, так как кардиостимулятор может перейти в асинхронный режим работы под воздействием переменного магнитного поля.
• Металлических объектов в области глаз, так как при смещении этих объектов может произойти повреждение глазного яблока.
• Клипс на аневризмах сосудов головного мозга, так как при их смещении может произойти повреждение сосуда и кровотечение.
• МР-несовместимых искусственных сердечных клапанов.
• Нейростимулятора или его провода.
• Электронных имплантов.
• Инсулиновых или других инфузионных насосов.
• Кохлеарных или других ушных имплантов.
• Металлических объектов внутри тела, в том числе МР-несовместимых эндопротезов, хирургических шовных материалов, штифтов, пластин, спиц, болтов.

Перед входом в помещение МРТ необходимо выложить все металлические предметы, в том числе: часы, мобильные телефоны, украшения, кошельки, монеты, ключи, предметы одежды с металлическими застежками, шпильки, слуховые аппараты, съемные зубные протезы, так как они, притянутые магнитным полем с большой скоростью, могут нанести травму пациенту или медицинскому персоналу и вывести из строя томограф.

Большинство медицинских устройств является условно совместимыми с МРТ. Это значит, что обследование пациентов с установленными стентами, внутрисосудистыми катушками, фильтрами, протезами сердечных клапанов может производиться при наличии клинических показаний по согласованию со специалистом по лучевой диагностике на основе информации компании-производителя о характеристиках металла, из которого изготовлено установленное устройство.

Обращаем Ваше внимание на то, что беременным МРТ проводится только по определенным показаниям, при угрожающих жизни заболеваниях и состояниях. Поэтому обязательно сообщите врачу, существует ли вероятность того, что Вы беременны.

Не является противопоказанием к проведению МРТ следующее:

• Брекеты и несъемные импланты.
• Татуировки и перманентный макияж (татуаж) в случае, если с момента процедуры прошло шесть и более недель

 

Данные пациента:

ФИО(полностью)___________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения________________________Полных лет______________

Контактный телефон___________________________________________

E-mail_______________________________________________________

Область исследования__________________________________________

ФИО врача, направившего на МРТ_______________________________

Номер поликлиники___________________________________________

Откуда узнали о клинике_______________________________________

Дата____________Подпись__________